Die Diagnose Geschlechtsinkongruenz beschreibt die Nicht-Übereinstimmung zwischen dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht und dem eigenen, erlebten Geschlecht. Menschen mit dieser Diagnose haben grundsätzlich Anspruch auf geschlechtsangleichende Maßnahmen, da diese medizinisch notwendig sind, um den oft massiven Leidensdruck zu lindern. Seit Ende 2023 gibt es jedoch neue Herausforderungen: Viele Krankenkassen übernehmen die Kosten für geschlechtsangleichende Behandlungen nicht mehr wie zuvor.
Hintergrund ist das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19. Oktober 2023 (Az. B 1 KR 16/22 R), das einen Wendepunkt in der rechtlichen Bewertung medizinischer Maßnahmen bei Geschlechtsinkongruenz markiert. Es hat erhebliche Auswirkungen auf die Versorgung und Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die bisher wenig öffentlich bekannt sind.
Kernpunkte des BSG-Urteils
Das Bundessozialgericht urteilte im Oktober 2023 auf Ablehnung der Kostenübernahme für eine geschlechtsangleichende Operation bei einer nicht-binären Person durch die gesetzliche Krankenkasse und stellte fest, dass die Krankenkasse derzeit nicht verpflichtet ist, geschlechtsangleichende Maßnahmen für nicht-binäre Personen zu übernehmen (Az. B 1 KR 16/22).
In der Folge zeigt sich eine Verschiebung der Verantwortung für die Erstattungsfähigkeit geschlechtsaffirmativer Maßnahmen, die nun beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und der Gesetzgebung liegt. Bis dahin waren Mediziner*innen ausschließlich an die S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ aus dem Jahr 2018 gebunden, die sowohl die Diagnosestellung als auch die Indikation für geschlechtsangleichende Maßnahmen regelte. Die Leitlinie diente damit als verbindlicher Rahmen für die medizinische Praxis und die Entscheidung der Krankenkassen über die Kostenübernahme.
Im Zentrum des Urteils steht die rechtliche Einordnung der Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz nötig werdenden geschlechtsangleichenden Maßnahme als sogenannte „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“ im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V. Das Gericht stellte mit dieser Einordnung klar, dass geschlechtsangleichenden Maßnahmen – etwa Genitaloperationen oder andere körpermodifizierende Eingriffe – nur dann von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden dürfen, wenn der G-BA eine entsprechende Richtlinie zur medizinischen Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit, Qualifikation der Behandelnden und Qualitätssicherung erlassen hat.
G-BA und fehlende Richtlinien bei Geschlechtsinkongruenz
Der G-BA ist das höchste beschlussfassende Organ der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Er entscheidet, welche Leistungen von den Krankenkassen übernommen werden, und legt dafür verbindliche Richtlinien fest.
Problem seit Ende 2023: Für einige geschlechtsangleichende Operationen existiert noch keine verbindliche G-BA-Richtlinie. Damit gilt der Erlaubnisvorbehalt: Kosten dürfen erst übernommen werden, wenn der G-BA Nutzen und Qualität positiv bewertet hat. In der Praxis bedeutet dies, dass Betroffene die Kosten oft nicht erhalten oder Anträge verzögert werden. Fachorganisationen berichten, dass Krankenkassen seit dem Urteil auf die fehlende Richtlinie verweisen.
Da die gesetzliche Grundlage für die Kostenübernahme unklar ist, entsteht eine rechtliche Grauzone, die Betroffene stark verunsichert.
Rückschritt in der Versorgung und Ausschluss nicht-binärer Identitäten
Der konkrete Fall, der dem Urteil zugrunde lag, betraf die beidseitige Mastektomie (Entfernung der Brust) zur Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks. Die betroffene Person hatte die Operation selbst finanziert und eine Kostenerstattung beantragt. Während das Landessozialgericht zugunsten der Person entschied, bestätigte das Bundessozialgericht die ursprüngliche Ablehnung der Krankenkasse. Das Bundessozialgericht hat die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Betroffenen und Behandelnden, wie z.B. Psychotherapeut*innen, als neuen methodischen Ansatz eingestuft.
Besonders problematisch ist, dass nicht-binäre Identitäten im sozialrechtlichen Rahmen bislang kaum berücksichtigt werden. In der Folge entstehen paradoxe Situationen: Nicht-binäre Personen erhalten teilweise nur dann eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse, wenn sie im Antragsverfahren als „trans*“ Person im binären Sinne auftreten – obwohl dies überhaupt nicht ihrer tatsächlichen Geschlechtsidentität entspricht.
Das Bundesverfassungsgericht erkannte nicht-binäre Geschlechtsidentitäten 2017 an und führte die Kategorie „divers“ ein. Daraus ergibt sich, dass Krankenkassen möglicherweise gegen den Gleichheitsgrundsatz verstoßen, wenn sie Transitionsmaßnahmen nur für binäre Geschlechtsidentitäten übernehmen.
Die S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ aus dem Jahr 2018 erkennt zwar nicht-binäre Identitäten ausdrücklich als Teil des Spektrums von Trans-Gesundheit an und betont partizipative Entscheidungsfindung. Dennoch stufte das Bundessozialgericht diesen Behandlungsansatz als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ein, die zunächst vom Gemeinsamen Bundesausschuss genehmigt werden müsse – obwohl die medizinische Versorgung von trans* Personen nach der S3-Leitlinie bereits seit längerem etablierte Praxis ist.
Trans* und nicht-binäre Personen müssen nun mit längeren Wartezeiten rechnen oder sehen sich gezwungen, medizinisch notwendige Eingriffe privat zu finanzieren. Fachstellen und Verbände sprechen von einem Rückschritt in der medizinischen Versorgung, da das Urteil den Zugang zu körpermodifizierenden Behandlungen erheblich erschwert.
Neue Hürden für Antragssteller*innen
Das BSG-Urteil schafft eine rechtliche und administrative Lücke mit unmittelbaren Auswirkungen auf die Versorgungspraxis nicht nur von nicht-binären Personen, sondern auch von trans* Personen:
- Neue Einstufung von Maßnahmen: Geschlechtsverändernde Maßnahmen bei Geschlechtsinkongruenz und deren Diagnostikverfahren gelten nun ausdrücklich als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 Abs. 1 SGB V) und werden nicht mehr ausschließlich nach der S3-Leitlinie behandelt.
- Kein eigenständiger Anspruch: Ein eigenständiger Anspruch von trans* Personen auf körpermodifizierende Behandlungen, unabhängig vom Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit, besteht derzeit nicht.
- Erstattungsvoraussetzungen: Eine Erstattung durch die GKV setzt die Existenz einer G-BA-Richtlinie (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) oder eine explizite gesetzliche Regelung voraus – beides ist bislang nicht vorhanden.
- Gefährdung der Gesundheitsversorgung: Da eine solche Richtlinie oder gesetzliche Regelung fehlt, ist die Gesundheitsversorgung von trans* und nichtbinären Personen derzeit gefährdet. Eine aktualisierte G-BA-Leitlinie soll unter Leitung von Prof. Dr. Timo Nieder (UKE Hamburg) im Projekt „Together4Trans“ bis Ende 2026 entwickelt werden.
- Planungs- und Rechtssicherheitslücke: Für Betroffene entsteht eine erhebliche Unsicherheit: Selbst bei fachärztlicher Indikation ist die Kostenübernahme aktuell ungewiss.
Zwischen Unsicherheit und Handlungsbedarf
Für trans* und nicht-binäre Personen bedeutet die aktuelle Rechtslage eine deutliche Verschlechterung des Zugangs zu medizinisch notwendigen Leistungen. Viele Antragssteller*innen sind mit bürokratischen Hürden, unklaren Bewertungsverfahren und der Gefahr von Kostenübernahmen im Einzelfall konfrontiert.
Fachgesellschaften und Interessenvertretungen fordern daher klare Fristen für die Erstellung der neuen G-BA-Richtlinie und eine frühzeitige Patienten- und Community-Beteiligung im GBA-Verfahren. Weiterhin sind transparente Entscheidungsprozesse und Information der Krankenkassen essenziell, um Rechtsklarheit für laufende und zukünftige Behandlungen, insbesondere für nicht-binäre Personen, zu erhalten.
Langfristig müssen Gesetzgeber und G-BA reagieren, um sicherzustellen, dass alle Personen mit Geschlechtsinkongruenz – unabhängig von binärer oder nicht-binärer Identität – Zugang zu notwendiger medizinischer Behandlung erhalten.
Fazit
Das BSG-Urteil vom 19. Oktober 2023 verdeutlicht die Spannungsfelder zwischen medizinischer Praxis, sozialrechtlicher Regulierung und geschlechtlicher Vielfalt. Es zeigt, wie stark rechtliche Strukturen die Versorgungsrealität marginalisierter Gruppen prägen können. Ohne schnelle gesetzgeberische und institutionelle Anpassungen droht eine nachhaltige Verschärfung sozialer Ungleichheiten im Zugang zu Gesundheitsversorgung für trans* und nicht-binäre Personen.
Juliane Scholz & Saskia Wulf (Trans SH – Lübeck)
Link zum BSG-Urteil: Krankenversicherung – Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks mittels körpermodifizierender Maßnahmen
2 Gedanken zu „Recht und Versorgungslücken: Auswirkungen des BSG-Urteils vom 19. Oktober 2023 auf die medizinische Versorgung von trans* und nicht-binären Personen“
Hello, thank you for this very insightful and important article. It clearly outlines the significant challenges and legal uncertainties that have arisen for trans* and non-binary people in Germany following the BSG ruling.
I have a question regarding international perspectives on healthcare access. The article mentions that many individuals might now be forced to privately finance medically necessary procedures. This made me wonder about the experiences of trans* and non-binary individuals in other countries with different insurance systems, for instance, in Japan, where the healthcare system is often praised but can be complex for non-residents to navigate.
Could the legal reasoning applied by the BSG, specifically the reclassification of treatments as „new investigative and treatment methods,“ potentially create a precedent that influences insurance debates in other countries, or is this a uniquely German legal construct? I came across a detailed guide on the intricacies of Japan’s health insurance system for foreigners (apologies for the link, but it provides a clear reference point for what I’m asking about: https://pillintrip.com/de/article/medical-insurance-in-japan-your-complete-guide-for-tourists-relocators-and-digital-nomads). In such systems, where access is often tightly linked to residency status, how might similar legal challenges affect vulnerable groups?
Thank you for your work in shedding light on these critical care gaps.
Thank you very much for your thoughtful comment and for engaging so closely with the article.
The international perspective you raise is indeed important, and comparative questions around insurance systems and legal reasoning could be very insightful. In many contexts, gender-affirmative healthcare services are still largely not covered by health insurance schemes and therefore often have to be paid out of pocket by individuals or financed through crowdfunding.
At the moment, however, the CRC’s research focus is primarily on the German legal and healthcare context. Broader international comparisons are therefore not a central part of our current research agenda, though they are certainly ideas we may focus on at a later point.