Recht und Versorgungslücken: Auswirkungen des BSG-Urteils vom 19. Oktober 2023 auf die medizinische Versorgung von trans* und nicht-binären Personen

Die Diagnose Geschlechtsinkongruenz beschreibt die Nicht-Übereinstimmung zwischen dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht und dem eigenen, erlebten Geschlecht. Menschen mit dieser Diagnose haben grundsätzlich Anspruch auf geschlechtsangleichende Maßnahmen, da diese medizinisch notwendig sind, um den oft massiven Leidensdruck zu lindern. Seit Ende 2023 gibt es jedoch neue Herausforderungen: Viele Krankenkassen übernehmen die Kosten für geschlechtsangleichende Behandlungen nicht mehr wie zuvor.

Hintergrund ist das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19. Oktober 2023 (Az. B 1 KR 16/22 R), das einen Wendepunkt in der rechtlichen Bewertung medizinischer Maßnahmen bei Geschlechtsinkongruenz markiert. Es hat erhebliche Auswirkungen auf die Versorgung und Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die bisher wenig öffentlich bekannt sind.

Kernpunkte des BSG-Urteils

Das Bundessozialgericht urteilte im Oktober 2023 auf Ablehnung der Kostenübernahme für eine geschlechtsangleichende Operation bei einer nicht-binären Person durch die gesetzliche Krankenkasse und stellte fest, dass die Krankenkasse derzeit nicht verpflichtet ist, geschlechtsangleichende Maßnahmen für nicht-binäre Personen zu übernehmen (Az. B 1 KR 16/22).

In der Folge zeigt sich eine Verschiebung der Verantwortung für die Erstattungsfähigkeit geschlechtsaffirmativer Maßnahmen, die nun beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und der Gesetzgebung liegt. Bis dahin waren Mediziner*innen ausschließlich an die S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ aus dem Jahr 2018 gebunden, die sowohl die Diagnosestellung als auch die Indikation für geschlechtsangleichende Maßnahmen regelte. Die Leitlinie diente damit als verbindlicher Rahmen für die medizinische Praxis und die Entscheidung der Krankenkassen über die Kostenübernahme.

Im Zentrum des Urteils steht die rechtliche Einordnung der Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz nötig werdenden geschlechtsangleichenden Maßnahme als sogenannte „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“ im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V. Das Gericht stellte mit dieser Einordnung klar, dass geschlechtsangleichenden Maßnahmen – etwa Genitaloperationen oder andere körpermodifizierende Eingriffe – nur dann von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden dürfen, wenn der G-BA eine entsprechende Richtlinie zur medizinischen Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit, Qualifikation der Behandelnden und Qualitätssicherung erlassen hat.

G-BA und fehlende Richtlinien bei Geschlechtsinkongruenz

Der G-BA ist das höchste beschlussfassende Organ der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Er entscheidet, welche Leistungen von den Krankenkassen übernommen werden, und legt dafür verbindliche Richtlinien fest.

Problem seit Ende 2023: Für einige geschlechtsangleichende Operationen existiert noch keine verbindliche G-BA-Richtlinie. Damit gilt der Erlaubnisvorbehalt: Kosten dürfen erst übernommen werden, wenn der G-BA Nutzen und Qualität positiv bewertet hat. In der Praxis bedeutet dies, dass Betroffene die Kosten oft nicht erhalten oder Anträge verzögert werden. Fachorganisationen berichten, dass Krankenkassen seit dem Urteil auf die fehlende Richtlinie verweisen.

Da die gesetzliche Grundlage für die Kostenübernahme unklar ist, entsteht eine rechtliche Grauzone, die Betroffene stark verunsichert.

Rückschritt in der Versorgung und Ausschluss nicht-binärer Identitäten

Der konkrete Fall, der dem Urteil zugrunde lag, betraf die beidseitige Mastektomie (Entfernung der Brust) zur Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks. Die betroffene Person hatte die Operation selbst finanziert und eine Kostenerstattung beantragt. Während das Landessozialgericht zugunsten der Person entschied, bestätigte das Bundessozialgericht die ursprüngliche Ablehnung der Krankenkasse. Das Bundessozialgericht hat die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Betroffenen und Behandelnden, wie z.B. Psychotherapeut*innen, als neuen methodischen Ansatz eingestuft.

Besonders problematisch ist, dass nicht-binäre Identitäten im sozialrechtlichen Rahmen bislang kaum berücksichtigt werden. In der Folge entstehen paradoxe Situationen: Nicht-binäre Personen erhalten teilweise nur dann eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse, wenn sie im Antragsverfahren als „trans*“ Person im binären Sinne auftreten – obwohl dies überhaupt nicht ihrer tatsächlichen Geschlechtsidentität entspricht.

Das Bundesverfassungsgericht erkannte nicht-binäre Geschlechtsidentitäten 2017 an und führte die Kategorie „divers“ ein.  Daraus ergibt sich, dass Krankenkassen möglicherweise gegen den Gleichheitsgrundsatz verstoßen, wenn sie Transitionsmaßnahmen nur für binäre Geschlechtsidentitäten übernehmen.

Die S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ aus dem Jahr 2018 erkennt zwar nicht-binäre Identitäten ausdrücklich als Teil des Spektrums von Trans-Gesundheit an und betont partizipative Entscheidungsfindung. Dennoch stufte das Bundessozialgericht diesen Behandlungsansatz als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ein, die zunächst vom Gemeinsamen Bundesausschuss genehmigt werden müsse – obwohl die medizinische Versorgung von trans* Personen nach der S3-Leitlinie bereits seit längerem etablierte Praxis ist.

Trans* und nicht-binäre Personen müssen nun mit längeren Wartezeiten rechnen oder sehen sich gezwungen, medizinisch notwendige Eingriffe privat zu finanzieren. Fachstellen und Verbände sprechen von einem Rückschritt in der medizinischen Versorgung, da das Urteil den Zugang zu körpermodifizierenden Behandlungen erheblich erschwert.

Neue Hürden für Antragssteller*innen

Das BSG-Urteil schafft eine rechtliche und administrative Lücke mit unmittelbaren Auswirkungen auf die Versorgungspraxis nicht nur von nicht-binären Personen, sondern auch von trans* Personen:

1. Neue Einstufung von Maßnahmen: Geschlechtsverändernde Maßnahmen bei Geschlechtsinkongruenz und deren Diagnostikverfahren gelten nun ausdrücklich als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 Abs. 1 SGB V) und werden nicht mehr ausschließlich nach der S3-Leitlinie behandelt.
2. Kein eigenständiger Anspruch: Ein eigenständiger Anspruch von trans* Personen auf körpermodifizierende Behandlungen, unabhängig vom Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit, besteht derzeit nicht.
3. Erstattungsvoraussetzungen: Eine Erstattung durch die GKV setzt die Existenz einer G-BA-Richtlinie (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) oder eine explizite gesetzliche Regelung voraus – beides ist bislang nicht vorhanden.
4. Gefährdung der Gesundheitsversorgung: Da eine solche Richtlinie oder gesetzliche Regelung fehlt, ist die Gesundheitsversorgung von trans* und nichtbinären Personen derzeit gefährdet. Eine aktualisierte G-BA-Leitlinie soll unter Leitung von Prof. Dr. Timo Nieder (UKE Hamburg) im Projekt „Together4Trans“ bis Ende 2026 entwickelt werden.
5. Planungs- und Rechtssicherheitslücke: Für Betroffene entsteht eine erhebliche Unsicherheit: Selbst bei fachärztlicher Indikation ist die Kostenübernahme aktuell ungewiss.

Zwischen Unsicherheit und Handlungsbedarf

Für trans* und nicht-binäre Personen bedeutet die aktuelle Rechtslage eine deutliche Verschlechterung des Zugangs zu medizinisch notwendigen Leistungen. Viele Antragssteller*innen sind mit bürokratischen Hürden, unklaren Bewertungsverfahren und der Gefahr von Kostenübernahmen im Einzelfall konfrontiert.

Fachgesellschaften und Interessenvertretungen fordern daher klare Fristen für die Erstellung der neuen G-BA-Richtlinie und eine frühzeitige Patienten- und Community-Beteiligung im GBA-Verfahren. Weiterhin sind transparente Entscheidungsprozesse und Information der Krankenkassen essenziell, um Rechtsklarheit für laufende und zukünftige Behandlungen, insbesondere für nicht-binäre Personen, zu erhalten.

Langfristig müssen Gesetzgeber und G-BA reagieren, um sicherzustellen, dass alle Personen mit Geschlechtsinkongruenz – unabhängig von binärer oder nicht-binärer Identität – Zugang zu notwendiger medizinischer Behandlung erhalten.

Fazit

Das BSG-Urteil vom 19. Oktober 2023 verdeutlicht die Spannungsfelder zwischen medizinischer Praxis, sozialrechtlicher Regulierung und geschlechtlicher Vielfalt. Es zeigt, wie stark rechtliche Strukturen die Versorgungsrealität marginalisierter Gruppen prägen können. Ohne schnelle gesetzgeberische und institutionelle Anpassungen droht eine nachhaltige Verschärfung sozialer Ungleichheiten im Zugang zu Gesundheitsversorgung für trans* und nicht-binäre Personen.

Juliane Scholz & Saskia Wulf (Trans SH – Lübeck)

Link zum BSG-Urteil: Krankenversicherung – Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks mittels körpermodifizierender Maßnahmen